Las reformas recién aprobadas a la Ley General de Salud buscan poner el foco de la salud pública en la atención primaria, dicen en el gobierno de Andrés Manuel López Obrador ¿Qué implicaciones tiene este cambio? En entrevista, el investigador Gustavo Leal nos da algunas pistas

Texto: Alejandro Ruiz

Foto: Archivo Cuartoscuro.com

CIUDAD DE MÉXICO. – La cobertura universal de salud es un tema pendiente en México desde hace décadas y una promesa del presidente Andrés Manuel López Obrador, quien ha ofrecido tener un sistema de salud «de primer mundo» al final de su administración.

Las reformas de la Ley General de Salud, propuestas por el gobierno federal y aprobadas por el Senado el pasado 29 de abril, y que incluyen la desaparición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) son, para muchos, un reconocimiento de hecho del fracaso de la política de salud. Las autoridades, en cambio, defienden la desaparición del Insabi —creado al inicio esta administración en sustitución del Seguro Popular— y su traspaso al IMSS para evitar la duplicidad de funciones y como parte de una apuesta por la medicina preventiva.

¿Cuál es la historia detrás de esta propuesta? ¿Qué implicaciones tiene? En entrevista, Gustavo Leal, investigador de la Universidad Autónoma Metropolitana y quien ha dedicado sus estudios a las políticas de salud pública en el país, desglosa los principales riesgos de esta apuesta.

Insabi: el rescate de la salud pública

En enero de 2020, el gobierno de López Obrador decretó la creación del Insabi para sustituir el Seguro Popular, un organismo creado en 2003, durante el sexenio de Vicente Fox, y que prevaleció hasta los últimos días del gobierno de Enrique Peña Nieto.

La decisión fue polémica y desató las críticas de la oposición, que pronto auguró el fracaso de este nuevo sistema de cobertura de salud.

En la práctica, los fines de ambas figuras eran los mismos: dotar de acceso a la salud pública a la población que no contaba con seguridad social en el país. En el fondo, los dos proyectos contraponían intereses distintos: la privatización de la salud pública, o el rescate de ésta.

La sustitución del Seguro Popular es uno de los pasos más afortunados que dio la administración de López Obrador desde el principio. El Seguro Popular lo que realmente puso sobre la mesa fue el primer proyecto para vincular los servicios de salud de México al modelo asegurador de los Estados Unidos», dice Gustavo Leal.

Acelerar la federalización

El problema de fondo, resalta el investigador, era la federalización de la salud pública. Es decir, la concentración de la atención de salud en organismos e instituciones federales.

El Insabi era el inicio de una estrategia a largo plazo para cumplir este fin. Sin embargo, a pocos meses de su creación, el instituto enfrentó una coyuntura que puso a prueba su capacidad de operación: la pandemia de covid-19.

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Este hecho, resalta el investigador, obligó al gobierno mexicano a acelerar los planes de federalización. También lo orilló a modificar la estrategia y tiempos para su consolidación.

La modificación a la Ley General de Salud en 2019 contempló una primera estrategia para incorporar a la población sin seguridad social, sobre todo a los esquemas de salud. Como se cruzó la pandemia, esto implicó que el gobierno mexicano implementara en ese momento una universalidad de facto, o de hecho. Pusieron a operar todas las instituciones al servicio de atender la pandemia”, comenta el especialista.

Ante la falta de infraestructura provocada por décadas de abandono de los sistemas de salud pública, el gobierno federal concentró toda la atención en la institución con mayor capacidad para hacerle frente a la pandemia: el Instituto Mexicano del Seguro Social. Entonces, las funciones originales del Insabi fueron absorbidas por el IMSS. La necesidad del instituto quedó rebasada por la pandemia y se tuvo que diseñar un nuevo esquema para alcanzar el objetivo inicial de la estrategia de seguridad pública, que era la federalización, explica Leal.

«Lo que teníamos era una ruina»

En mayo de 2022, el presidente López Obrador instruyó al titular del IMSS, Zoé Robledo, echar a andar un nuevo organismo público descentralizado. El objetivo era atender a la población que no tuviera seguridad social.

El resultado fue la creación del IMSS-Bienestar. Este organismo retomaba los lineamientos generales de un programa creado en 1978. López Obrador conoció este programa durante su gestión a cargo del Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas en Tabasco.

(López Obrador) había visto en los años 80 ese programa. A él lo impresionó mucho, se le conoció como plan Chontalpa. Él, con ese plan, vio que la segunda oportunidad para cumplir con esta idea era utilizar la estructura del programa IMSS-Bienestar”, explica Leal.

Sin embargo, lo que quedaba de ese programa eran, en palabras del especialista, era “un montón de ruinas”.

“El programa nació en 1978 y fue muy exitoso. Inclusive, por ejemplo, cuando venían las esposas de presidentes, o de primeros ministros, las llevaba a ver ese programa. Incluso hubo primeras damas europeas que trataron de trasplantarlo porque era un programa muy en el espíritu de la declaración de Alma Ata para la atención general de salud. El programa era de avanzada, y México encontró muy buen financiamiento para ejecutarlo. A la vez tenía al IMSS con su gran sombra, como un muy buen caldo de cultivo. Pero después de (Ernesto) Zedillo y con el paso de los panistas –12 años de Vicente Fox y Felipe Calderón– y Peña Nieto, medicalizaron completamente el programa. Entonces, lo que el IMSS de la 4T recibe es una caricatura del programa del IMSS-Bienestar”.

Además, las nociones iniciales que vieron nacer al programa del IMSS Bienestar resultaban inadecuadas para el reto que se le encomendó a Zoé Robledo.

Es cierto que el IMSS es un árbol frondoso que da muy buena sombra. Eso permitió que este programa del 78 tuviera un resultado muy positivo. Pero es un programa para áreas rurales dispersas. Lo que se está ofreciendo ahorita es dar atención médica a áreas urbanas y semiurbanas. Es decir, todo el universo que no cubre lo que conocemos como la derechohabiencia tradicional del IMSS, del ISSSTE, del ISSFAM o de los institutos estatales. Al dar ese paso, el presidente, desde mi punto de visa, no estaba del todo actualizado sobre la situación de ese modelo”, detalla Leal.

El modelo que siguió a aquel programa se llamó MAIS (Modelo de Atención Integral a la Salud), y consistía, básicamente, en una estrategia de salud apoyada en las comunidades. Pero tampoco era suficiente para las nuevas exigencias.

Gustavo Leal explica:

Zoé Robledo asumió el encargo presidencial y o que el modelo era viable. Eso no es exacto. El modelo estaba completamente en ruinas. Las administraciones panistas, que fueron realmente lamentables, lo fueron medicalizando. Es decir: le pegaron a la esencia del programa, que era que la comunidad se organizara, levantara diagnósticos de salud, generara voluntarios de la salud, parteras y médicos tradicionales, y con eso generar un primer equilibrio entre la prevención y la cura. Además, era un programa que estaba pagado con recursos federales, y no tomaba las instalaciones del IMSS ordinario, sino que tenía sus propias instalaciones: una gran cantidad de unidades médicas rurales (UMR). Pero, cuando llegó la Cuarta Transformación, lo que teníamos de eso era una ruina”.  

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Y añade:

“Zoé Robledo, o no entendió, o no quiso entender, pero desde el principio dijo que este modelo serviría para proyectar el nuevo encargo presidencial. Gran error: no sirve. Tanto así que empezaron a diseñar otro modelo que dieron a conocer después de que se constituyo el Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar. El programa original se mantiene, pero hicieron una institución nueva con un nuevo modelo que se llama Modelo de Atención a la Salud IMSS- Bienestar (MAIS-B). Ese modelo es ecléctico y tiene muchos más elementos de salud colectiva y de prevención general que de atención primaria a la salud. Por tanto, a pesar de que es nuevo y obligatorio para todos los estados (aún para los que no se adhieran al proceso de federalización de la salud), tampoco da para el tamaño del encargo presidencial”.

Estos elementos, dice Leal, han sido desestimados en el debate público. Hoy, cuando se aborda el tema de la salud pública, lo que escuchamos son críticas y descalificaciones que añoran el Seguro Popular, o aplausos ensordecidos que no analizan críticamente las políticas de salud.

Para el investigador, ninguna de estas dos posturas abona a la discusión pública.

Hay una porra gratuita diciendo ‘está muy bien’, o hay una descalificación inmediata diciendo ‘eso solo confirma el fracaso de la 4T’. Las dos posiciones están faltándose a algo fundamental: el análisis específico de la política de salud”.

El Seguro Popular y la privatización

En 2003, el surgimiento del Seguro Popular impulsado por el entonces secretario de salud, Julio Frenk Mora, encendió las alertas de académicos y especialistas que, como Leal, habían dado seguimiento a las políticas de Salud Pública en México. Para muchos de ellos, este nuevo organismo representaba un paso adelante para la privatización del sector salud.

El Seguro Popular es un modelo para meter al sector asegurador a la salud, como son las Afores en pensiones. Estaba lleno de fallas por ser un diseño de escritorio. El equipo que hizo esta propuesta desconocía y desconoce buena parte de la realidad nacional en materia sanitaria. Todo su conocimiento es de cifras y datos de cubículo. Además, contaron en su momento con la penosa ayuda del PRI, que les facilitó que se votara esto en cámaras. Esto fue en 2004, cuando se leía a todas luces que ese modelo no tenía pies ni cabeza”, dice Leal.

La historia de la privatización, recuerda el investigador, inició un sexenio antes, en el gobierno de Ernesto Zedillo. Con la creación de las Instituciones del Seguro Especializadas en Salud (ISES) buscaron captar la derechohabiencia del IMSS. Su intención era empezar a atenderla en la lógica del sector asegurador. El proyecto no funcionó, pero el siguiente gobierno, de Vicente Fox, se reviró con el Seguro Popular.

Los documentos que iluminan más esta propuesta están al final de peñismo. Ahí lo que se promovió era el siguiente modelo: tú ibas a utilizar el gasto per capita del Seguro Popular, como un pie para comprar un seguro privado. Entonces, el dinero que te iba a dar el Estado era como el primer nivel, y luego tú, según tu nivel económico, ibas poniendo un poquito más, fortaleciendo la parte privada del seguro, que tiene una falla de origen”.

Entre 2015 a 2017, la tecnocracia de la Secretaría de Hacienda mandó en el sector salud, explica Leal. «(El exsecretario de Hacienda y excandidato presidencial) José Antonio Mead era un fanático de estas visiones. Eso es lo que ellos querían pero nunca se materializó. Peña recibía los documentos, pero el equipo económico nunca tomó una carta para decir: empezamos. Tanto así que la secretaria Mercedes Juan fue destituida por el doctor Narro. Ese hombre ya no insistió en los últimos dos años del peñismo por ese camino”.

Junto con eso —sigue Leal—, como ha señalado López Obrador, se fortaleció descaradamente el esquema de las Asociaciones Público-Privadas. Incluso en sus intervenciones de Mead como secretario de Hacienda en la Cámara de Diputados, eran en el sentido de que íbamos a caminar siempre de lado de las Asociaciones Público-Privadas. Fueron minando la estructura clínica del ISSSTE y del IMSS de manera descarada. Mucho más la del ISSSTE, donde casi se podría decir que la lograron tocar mortalmente. En el caso del IMSS, por su propio tamaño, estructura e implante territorial, fue mucho más complicado”.

El gobierno de López Obrador ”ha podido meter una política de contención frente a ese intento”, dice Leal, pero ”todavía no vemos que esa política de contención se traduzca en una política realmente para instaurar un nuevo régimen sanitario”.

Sin embargo, los rezagos de la privatización en el sector salud fueron evidentes. A la par de contener estas políticas neoliberales y hacerle frente a los estragos en la salud provocados por la pandemia, la nueva administración no ha logrado consolidar un modelo de transición que realmente permita asegurar la cobertura total en salud.

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¿Un proyecto transexenal?

Para Leal, la desaparición del Seguro Popular fue un acierto para frenar la privatización. Y la extinción del Insabi es una medida necesaria para caminar a una estrategia de federalización de la salud pública. Sin embargo, los pendientes para transitar a otro régimen sanitario siguen siendo muchos.

Aunque la política de contención ha servido hasta ahora, todavía prevalece en el sistema de salud pública resquicios de la corrupción. También, señala, hay una atención desigual.

La prioridad de Andrés Manuel López Obrador, de primero los pobres, en el caso del sector salud se tradujo en un resultado desigual. Sí introdujo esta política de federalización de otorgar servicios de salud a la población sin seguridad social, pero en materia de la calidad de los servicios y de la profundidad de la prestación para la población con seguridad social no ha habido una mejora significativa. Sigue habiendo un problema de desabasto estructural, sigue habiendo tiempos de espera muy grandes, y sigue habiendo grandes dificultades de resolutividad médico-clínica”.

Además, la atención a los derechos laborales del personal de salud sigue siendo un tema sin resolverse dentro de esta nueva política.  

«El capítulo laboral mexicano no está bien resuelto en este Organismo Público Descentralizado, porque los mandaron al apartado B del artículo 123 constitucional. Ahí evidentemente había un problema de costos, si los hubieran mandado al apartado A, hubiera sido sensiblemente un gasto más grande para el gobierno, pero también es cierto que eso hubiera dado una premiación mínima al equipo de salud que va a atender ahora este proceso de federalización”, refiere Leal.

Los desafíos, a cuatro años de gobierno y ya con una sucesión presidencial en ciernes, requieren de un proyecto transexenal. ”Aventar hacia adelante la consolidación de lo que consideras un verdadero cambio”. 

Pero la política de salud pública en México, su futuro, dependerá mucho de la sucesión presidencial.

Los impactos de la pandemia

El reto no es menor, pues las fallas en el diseño del IMSS-Bienestar para atender a poblaciones urbanas y semiurbanas serán una tarea que la próxima administración tendrá que asumir con cautela.

Ese no es un modelo rural como el que tuvo éxito en el programa original IMSS-Bienestar, sino que este es un modelo básicamente con una población afectada, además, por el impacto de la pandemia. Los padecimientos crónico degenerativos están complejizados, el perfil de salud está mucho más dificultado (que al inicio de esta administración). Y quien llegue va a tener que atender eso. ¿Con qué equipos de salud? ¿y con qué modelo?”

Los resultados presentados por el gobierno hasta ahora, no dan pistas de que esta política de salud estén caminando en ese sentido, dice el investigador.

“Zoé Robledo ha organizado una forma de presentar el problema en la que te está cumpliendo con la oferta, podríamos decir, curativa. Esto nadie puede negarlo como un avance. Dice (Robledo): tenemos muchísimos atendidos, la recuperación de muchos quirófanos, hemos estado pintando el desabasto que está siendo atendido desde los centros. Sin lugar a dudas ves que hay un esfuerzo nuevo, pero está enfocado principalmente a la atención, falta atender la parte médico curativa. Esta manera de presentar confirma que el desafío tiene más profundidad”, reflexiona Leal.

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Y hay otros ángulos en la producción del servicio de atención médica. Por ejemplo: la calidad de las intervenciones que se están dando o las reglas de atención humanitaria médico-paciente.

El encargo presidencial es oportuno y es muy correcto. La manera de instrumentarlo nos obliga a hacer un análisis. Lo que no se ve es que esté preservando lo que realmente le daría a la estrategia de López Obrador un cambio del régimen sanitario. ¿Qué sería eso? Que fortaleciera realmente la atención primaria a la salud. ¿Qué quiere decir esto? Que trabajara hasta que hubiera menos enfermedad. Este es el punto central. Eso es complejo. Es un enorme desafío”.

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Cambiar el estilo de vida

Gustavo Leal concluye que se necesita un modelo que opere sobre los estilos de vida.

“Eso es lo difícil. Cambiar un estilo de vida que te determina la enfermedad. Entender el concepto de salud como un estado de bienestar en que tú estás en tu comunidad, en tu localidad, con todo lo que te determina, esa atención primaria para la salud. El buen vivir, ese es realmente tu estado de salud. Ese te mantiene no enfermo, pero necesitas un estilo de vida”, insiste.

«Ahí es donde está el problema, porque estamos bombardeados por todos los estilos de vida de la cultura consumista que tenemos. Y ya vimos como la pandemia proyectó costosamente hacia el futuro toda la crisis de obesidad, los infartos, los cáncer. Este universo tan complejo tiene que ver con el estilo de vida. Es lo que implica un cambio de régimen sanitario. Y eso tarda”.