Este año parecería una carrera de obstáculos con una meta-espejismo; un final que tan pronto parece estar cerca se convierte en algo inalcanzable. Como en cualquier crisis, ésta evidenció muchos problemas preexistentes con el sistema de salud a nivel mundial y trajo nuevos. Aquí están algunos

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Para todas y todos los que están pasando estas fechas de fiestas separados de sus familiares

Hace algunas horas vi, en Twitter, la primera noticia de la variación del coronavirus, una segunda sepa, que apareció en Reino Unido en las vísperas del fin de año y durante las primeras jornadas de aplicación de la vacuna de la primera ronda de contagios. Hace algunos días, también, me escribió un conocido para preguntarme si tenía idea de cómo conseguir información del interior de un centro covid; su madre llevaba una semana internada y habían tenido un solo parte médico. La siguiente semana le pregunté otra vez si tenía más información. Para entonces su madre llevaba dos semanas y habían recibido solo dos mensajes por parte de los doctores. Las noticias no eran buenas.

Hace menos de una semana, cuando se anunció el cierre de todas las actividades no esenciales en la Ciudad de México, creí que no me afectaría. Ya habíamos pasado por lo mismo en abril. Pero al salir a la calle y volverme a encontrar con todos los letreros de cierres de negocios, la sensación fue como si lloviera sobre mojado, como ese dolor característico que sientes al pegarte sobre la carne blanda que ya tenía un moretón.

Este año parecería una carrera de obstáculos con una meta-espejismo; un final que tan pronto parece estar cerca se convierte en algo inalcanzable. Por eso y por el cambio colectivo que la pandemia ha significado para el mundo, a escasos días de terminar 2020 sería ocioso cerrar con una reflexión que no aborde de frente la pandemia del coronavirus.

Más que reflexión, mi corte de caja es una serie de retos y oportunidades observadas por personal de la salud en México ante los primeros seis meses de la pandemia. Durante ese primer semestre de esta crisis, realicé más de 22 entrevistas a personal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), a partir de las cuales pude entender el día a día de quienes viven con este virus sin escapatoria y también pude darme una idea de lo que esta pandemia representa para el sistema de salud a más grandes rasgos.

Es cuestión de cómo lo veas: un vaso medio lleno o medio vacío, fue lo que dijo uno de los médicos entrevistados cuando hablamos de las fallas evidenciadas por la pandemia. Tenía razón. Como en cualquier crisis, ésta evidenció muchos problemas preexistentes con el sistema de salud a nivel mundial y trajo nuevos. Como resumen de esa cobertura y de lo que me compartieron las personas con las que hablé, recopilé una serie de retos y riesgos para enfrentarnos a lo que viene. Aquí están los puntos principales:

1.Sistema de referencia nacional

Una de las cosas que mencionaron los médicos fue la posibilidad de que los hospitales públicos se actualizaran en algunos sentidos. El mejor ejemplo es la necesidad imperante de un sistema de referencia hospitalario que no se había dado, según varias opiniones, por desidia y falta de voluntad política.

Muchos pacientes, antes de la pandemia, llegaban al área de urgencias de un hospital y al no haber espacio, se les refería a otro hospital. “Pero la referencia era hacerles una hojita”, explicó el Dr. Ismael Domínguez, “’Vaya usted al Hospital General a ver si hay una cama’. Y los  pacientes peregrinaban durante toda la noche por varios hospitales de la ciudad sin que los atendieran y a la mañana siguiente regresaban”.

En las guardias de los residentes de medicina interna, todas las noches llegan pacientes a un hospital lleno “y lo tienes que mandar a peregrinar con su papelito. Es un absurdo. Si tiene una condición grave, esos lugares no lo van a recibir”, dijo el doctor Huitzil, “sabes que si llega a urgencias tiene una necesidad, está grave, está mal, ¿cómo lo pones en un coche, si es que tiene coche, si no en un taxi, a recorrer la ciudad a ver donde lo reciben? Es un horror. En años no hemos podido resolver este sistema. Ahorita hay ese sistema específico para los casos por covid, pero ojalá se mantuviera. Que trascienda la época covid y quede en el día a día”.

El doctor Domínguez adjudica el problema a “una inercia; una institución funciona bien durante muchos años, es exitosa y de repente la gente se la cree y piensa que puede vivir de su fama y pierde la autocrítica. Y creo que eso ha pasado un poco en Nutrición es ciertas áreas del hospital donde ya no es viable que siga como está, tal es el caso del problema de la referencia entre hospitales”. Pero se mantiene esperanzado, “por primera vez desde que yo me acuerdo en mis 15 años en Nutrición hay un sistema de referencia entre hospitales. Es algo que nunca se había hecho, que nadie le había dado importancia. Son el tipo de cosas, que espero fuertemente que queden después de la pandemia”.

“Claramente faltó un sistema obligatorio de referencias”, dijo en entrevista el docto David Huitzil, oncólogo del INCMNSZ cuando hablaba de las transferencias de pacientes no covid al inicio de la pandemia. “La forma correcta hubiera sido un decreto de la autoridad. como coordinador de los institutos, decretar que ‘tú, instituto, vas a ser covid’, pues de manera obligatoria, ‘tú recibes pacientes con cáncer’”.

A su parecer, no puede ser un problema que se delegue a la solución entre cuates. “Cuando se depende de muchos esfuerzos individuales, no pasa porque la gente está muy ocupada y se distrae”. Además hay factores que no dependen de uno.

Durante los meses de pandemia, esto cambió. Se creó un sistema de coordinación en patrones de referencia con comunicación central. Esto significa que los diferentes centros covid, al encontrarse rebasados, podían preguntar dónde había lugares para un paciente con necesidad de oxígeno, o uno que requería hospitalización, incluso ventiladores de terapia. “Eso es algo que jamás pensé que iba a ver que pasaba”, comentó el doctor Huitzil, “pero por la emergencia pasó. Es una cosa que se necesitaba y se necesita fuera de los tiempos covid”.

2. Espacio para renovarse

Otra área de oportunidad es la autocrítica. “que las instituciones funcionen bien durante muchos años, sean exitosa, y de repente la gente se la crea y piense que puede vivir de su fama hace que se pierda la autocrítica”, dijo el doctor Domínguez. El cirujano también cree que “debería existir equidad en el acceso a puestos directivos para mujeres y que el trabajo de los residentes sea mejor remunerado”.

3. Paperless

Una de las grandes oportunidades que presentó la pandemia al interior del INCMNSZ, en particular, fue pasar muchos procesos al mundo digital. Por el riesgo que traía estar tocando tantos papeles mediante los cuales se podía transmitir el virus, muchas cosas se volvieron electrónicas.

El sistema de citas y referencias para pacientes, que dependía de una serie de papelitos firmados por médicos, se centralizó. Para julio, los pacientes que formaron parte del reingreso con la reconversión del 10 por ciento del hospital, pudieron entrar sin papelitos de citas. Su información completa ya estaba actualizada en un sistema computarizado central.

Asimismo, en Radiología se implementaron los dictados de las tomografías a distancia. Las clases y exámenes se adaptaron a video conferencias en Zoom. Muchas reuniones del propio director con autoridades del gobierno y entre directivos del hospital sucedieron por video.

Esta oportunidad de llevar muchos procesos del hospital vía electrónica por primera vez no está exenta de riesgos. Alrededor del mundo se registraron decenas de hackeos en hospitales relacionados a covid. El 4 de abril, la Interpol publicó un comunicado para prevenir ciberataques en hospitales.

4. Una generación trunca

Los residentes de medicina del país, y específicamente aquellos dentro de centros parcial o completamente covid, como Nutrición, perdieron el semestre completo de aprendizaje y entrenamiento en sus áreas de preparación. Residentes de los primeros dos años de radiología no aprendieron sobre ultrasonidos, mamografías o radiografías ajenas a covid-19. Subespecialistas de distintas áreas no aprendieron sobre su tema. Los cirujanos que estaban preparándose para hacer trasplantes no operaron. Los oncólogos dejaron de ver sus casos en vivo.

“La parte de la educación, se ha dejado de hacer eso para lo que ellos estaban seleccionados”, dijo el Dr. Alfredo Ponce de León, “Son seis meses o más, donde los especialistas ya no van a ser internistas, no van a ser cirujanos, no van a ser urólogos, no van a saber de administración hospitalaria. ¿Y eso cómo lo recuperas? Va a ser gente que haga muy bien covid y después no sabemos cómo le vamos a hacer para ir educándolos”.

“Es un problema real y desafortunadamente nosotros no hemos visto que ni la Secretaría de Salud ni la UNAM, que son los encargados de resolver este problema, tengan un plan. En febrero 28 se acabó su residencia y, con lo que van, si salen con su título pues van a salir con una deficiencia en su formación”, ahondó el doctor cirujano Ismael Domínguez.

“Las especialidades quirúrgicas como cirugía, como urología, son especialidades donde el residente tiene que entrar a quirófano y aprender ahí. No se puede aprender en un libro, en una charla, tienen que entrar al quirófano y ya. Y adquieren muchísimas competencias, sobre todo en el último año y los que están ahorita en esa situación pues lo tienen perdido. Sabemos que es un problema grave en su formación y ellos no tienen la culpa”.

5. Distribución de recursos

Conforme avanzaba la pandemia, se hizo más claro que la mayoría de los enfermos hospitalizados requerían una toma constante de oxígeno y algunos medicamentos, pero eso no requería de un especialista. “Los institutos atienden a poblaciones de altísima especialidad”, explicó el doctor Huitzil, “no necesitas a estos institutos para poner un paciente en tratamiento con oxígeno, con dexametasona; necesitas sustitutos para que los pacientes con cáncer, con trasplantes pendientes, sigan fluyendo”.

Al respecto, el doctor Ismael Domínguez, habla de la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) que reemplazó al Seguro Popular durante la actual administración.

“Creo que hubiera sido mejor esperar un poquito más porque ha generado mucha inestabilidad y problemas de logística en los hospitales, tanto de insumos como de medicamentos. En Nutrición lo sufrimos antes de empezar la pandemia. Estuvimos un año con mucho desabasto de insumos y de mil cosas que antes no sufríamos en Nutrición. Y eso nos obligó a disminuir el número de cirugías o referir a los pacientes a otros hospitales”, dijo el doctor Domínguez.

Uno de los problemas que ve, en particular, es que se invierta en obras vistosas para aumentar los espacios físicos de consulta que permiten ponerle “el nombre de algún prócer médico”, pero hay otras obras que no son tan vistosas, pero que son realmente relevantes para los enfermos, como podría serlo un sistema de referencia funcional. “Yo creo que antes los gobiernos estaban muy clavados en indicadores de cobertura, que todos estén inscritos en el Seguro Popular, sin que eso realmente se tradujera en una cobertura efectiva que resolviera el problema que tenía el enfermo”. Sobre la misma línea opina que los recursos se deberían asignar de acuerdo a las necesidades reales de cada hospital. “Hay hospitales en el país que tienen robots y no tienen instrumental básico, no tienen gasas, no tienen suturas y en Nutrición es al revés. Nosotros sí usaríamos con mucha ventaja un robot”.

6. Los otros enfermos

Cuando Nutrición se reconvirtió en un centro completamente covid, sus pacientes habituales quedaron a la deriva. De alguna manera, todos tomamos esta decisión como sociedad a nivel global: priorizar la atención a los casos covid. “Como sociedad dijimos ‘de lo que no nos tenemos que morir ahorita es de covid’”, dijo el doctor Huitzil, “pero al declarar eso, si eres un diabético y te descompensas, pues es tiempo de pandemia, te vas a morir y no hay servicio. Si te da un infarto, te vas a morir; si tienes un cáncer complicado, te vas a morir, porque la saturación del hospital te dejó desprotegido”.

Para intentar dimensionarlo, antes de la pandemia Nutrición tenía un cuarto de millón de consultas al año. De trasplantes y leucemias, habían 50 camas ocupadas todos los días. A esas habría que sumarle las de cirugía. “Es muchísimo lo que no se ha podido hacer”, explicó el doctor Ponce de León, “y sí se trata de canalizar a otros centros pero hay cosas que se pueden hacer solamente en Nutrición, como cirugía de viabilidad, cirugías de trasplantes, cirugía gastrointestinal completa, procedimientos complejos de neurocirugía”.

“Yo tengo la percepción de que sí hubo pacientes que quedaron a la deriva”, dijo el doctor Domínguez, “en medicina finalmente uno de los principios éticos más importantes es la beneficencia y no maleficencia, o sea, hacer el bien y no hacer el mal. Y aunque nosotros estábamos haciendo el bien con los pacientes con covid, probablemente si hubo pacientes a los que les hicimos el mal al hacer una disrupción del servicio normal en Nutrición sin tener un plan bien establecido y confiable de que iba a suceder con ellos”.

7. El impacto psicológico en los médicos

Durante las entrevistas, muchos médicos hablaron de síntomas de ansiedad, sueños repetitivos, frustración y depresión. Además de la carga de trabajo y del nivel de estrés que enfrentaron, la frustración de ver a la gente morir a pesar de sus mejores esfuerzos tuvo un fuerte impacto. Más para una comunidad de médicos que no veía tantos fallecimientos.

“Ver tanta gente que muere te duele hasta el alma. No te da igual, al contrario, la idea del médico del instituto y sobre todo de los jóvenes es querer hacer más y ver qué se puede hacer”, explicó el doctor Alfredo Ponce de León. “De lo que yo te puedo decir en treinta y tantos años que tengo de trabajar en Nutrición, en todos estos años juntos no había habido 300 muertos. O sea, la gente no se muere en el hospital. La tasa de mortalidad en Nutrición con pacientes así de graves es menor a 1 por ciento al año. Nutrición manda a sus pacientes terminales a sus casas, a un mayor confort, a cuidados paliativos, pero prácticamente nadie muere en el instituto y nadie muere solo. Un solo paciente muriendo es rarísimo. Llevábamos dos o tres años sin autopsias. En cambio ahora pues es dolorosísimo”.

El cirujano Ismael Domínguez quien rotó en guardias como voluntario con los residentes observó algo similar. “Se veía un enorme desgaste emocional en los residentes. Una cosa que los estadounidenses llaman agotamiento emocional y agotamiento de la compasión. Se vuelve una forma muy mecánica de trabajar y su mecanismo de defensa es muy contrario a lo que nos acostumbran en medicina. Uno no está acostumbrado a ver tantas muertes y tanta, tanta, tanta impotencia de poder ayudar a los enfermos. Y eso yo creo que tiene un impacto en el residente. Si va a tener un impacto psicológico en todos los que hemos participado, a menos o mayor medida”.

Otra área de oportunidad importante es mejorar los sistemas de comunicación e informes a los familiares de las personas hospitalizadas con covid-19. Al principio de la pandemia, cuando los hospitales experimentaron picos de contagiados a finales de mayo, el personal de la salud quedó saturado. Esto, a su vez, complicó profundamente la comunicación de informes médicos a los familiares esperando saber de sus seres queridos fuera del hospital. Sin embargo, con esta segunda gran alza en los contagios, cuando la capacidad hospitalaria de la Ciudad de México ha sido rebasada, seguimos sin contar con mejores sistemas de comunicación para dar partes médicas. Tal parece que los primeros seis meses no fueron suficientes para poder interiorizar las fallas y retos del sistema de salud y empezar a poner en práctica muchos de los aprendizajes que dejaron estos meses. Mientras no haya vacunas para todos y el virus siga mutando, la pandemia seguirá avanzando. Si no resolvemos muchas de las fallas de nuestro sistema de salud, además, la experiencia para los enfermos de covid-19 y todas las demás enfermedades que ya existen y las que seguramente vendrán, seguirán afectando de manera desproporcionada tanto a quienes las padecen como a sus seres queridos.

Después de más de seis meses iniciales de pandemia, considero una negligencia del sistema de salud no haber resuelto varios de los problemas y retos evidenciados al inicio de esta pandemia. Como amigos, familiares, conocidos y vecinos, no nos queda más que solidarizarnos e intentar entender el enorme dolor que se suma al sufrimiento físico de quienes atraviesan estas fiestas decembrinas con una experiencia de coronavirus.