Si bien no existe una guía exacta de cuál es la mejor mezcla de vacunas anticovid, sí hay evidencia suficiente para considerarla una alternativa ante la irregular e inequitativa distribución de vacunas en varias partes del mundo

Texto: Aketzalli González Santiago / #CovidConCiencia

Foto: Martin Zetina/ Cuartoscuro 

Ilustración: Alfonso Monroy

El ritmo cambiante de la información sobre covid-19 desde el inicio de la pandemia aún genera interpretaciones equivocadas, así como dudas, principalmente respecto de cómo podemos evitar y tratar la infección y síntomas provocados por el SARS-CoV-2.

Uno de los temas relevantes es la combinación de vacunas, especialmente para la aplicación de refuerzos, como consecuencia de un abasto irregular de cada una de las fórmulas desarrolladas y una incipiente investigación sobre la combinación vacunal.

De hecho, desde diciembre de 2021, México es uno de los países donde la dosis de refuerzo se aplica según la disponibilidad de las vacunas:

• El 87 por ciento de las maestras y maestros -unos 2.7 millones- recibieron la vacuna Cansino, y a partir de 2022 comenzaron a ser vacunados con las fórmulas de AstraZeneca, Moderna o Pfizer
• Personas vacunadas con Sinovac, tienen refuerzo de Sputnik V
• Quienes recibieron Pfizer BioNTech, están combinando con Moderna.

La ruta del refuerzo a través de la vacunación heteróloga -como se denomina al esquema combinado- es una constante mundial: acorde a la plataforma Our World in Data, hasta el 20 de marzo de 2022, el 57 por ciento de la población mundial cuenta con esquema completo y de ese grupo, y poco más del 14 por ciento tiene dosis de refuerzo de una fórmula distinta a la que originalmente recibió.

En medio de esta estrategia preventiva es común creer que todo sobre el tema está discutido y estudiado, lo cual ha derivado en la publicación de notas y artículos periodísticos sobre supuestas mezclas ideales sin mayor sustento que la interpretación inexacta sobre los datos con la que actualmente contamos.

Para comprender si la combinación es una estrategia viable y segura, es necesario aclarar que en situaciones como la actual pandemia de covid-19 carecer de la certeza absoluta sobre una medida preventiva o de tratamiento está lejos de ser un impedimento para tomar decisiones sobre acciones sanitarias. 

En muchos casos debe prevaler el llamado principio de precaución que permite a las autoridades actuar para proteger a la población a partir de la evidencia con la que se cuente.

Con base en ello, la FDA y OMS cuentan con recomendaciones a favor del uso de pautas heterólogas de vacunación también conocidas como “mix and match”.

Esas pautas surgen como resultado de datos obtenidos de la constante y abundante investigación que existe desde la identificación y caracterización del virus SARS-CoV-2, sus efectos y formas de prevención o atención, hasta la fecha. 

Entonces, ante las dudas sobre la vacunación combinada, debemos considerar lo siguiente:

1. La inmunidad no es permanente, baja con el tiempo

Los niveles de anticuerpos que genera una persona tras recibir el esquema de vacunación completo no duran para siempre. Estas células disminuyen -o decaen- al paso de seis meses, según la vacuna. 

En el caso de Pfizer, con dos dosis, aplicada la segunda a los 21 días, la FDA indica que los datos son insuficientes para determinar el tiempo de protección. Por su parte, Pfizer afirma que “hay una 91,3 % de eficacia de la vacuna […] medido de siete días a seis meses después de la segunda dosis”. 

Para Moderna, un estudio en Fase 1 publicado en el New England Journal of Medicine plantea que la protección se mantiene a los 90 días de administrada la segunda dosis. Incluso hay estudios que muestran presencia de anticuerpos posterior a los tres meses. 

Si bien se carece de estudios específicos similares para todas las vacunas, aplicar refuerzos es una medida evaluada con suficientes resultados positivos para considerarse frente al virus. 

2. La Organización Mundial de la Salud avala la combinación 

Evitemos confusiones: a mediados de 2021, varios medios informativos publicaron notas con titulares que afirmaban que la OMS pedía combinar vacunas para aumentar la protección contra covid-19. Eso es impreciso.

Lo que el organismo hizo fue emitir un documento sobre vacunación heteróloga -el 7 de diciembre de 2021-, por el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE, por su sigla en inglés).

Esa declaración -de carácter provisional basada en la evidencia existente- recomienda la combinación como una forma de aumentar la inmunidad y efectividad del esquema vacunal, y como estrategia cuando se carezca de suficiente disponibilidad de una determinada vacuna para aplicarla como refuerzo de esa misma.

“Basándonos en los principios básicos de cómo funcionan las vacunas, creemos que los patrones de combinación van a funcionar”, afirmó Kate O’Brien, miembro del SAGE y directora del Departamento de Vacunas y Productos Biológicos de la OMS.

De forma similar, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) avalan la vacunación heteróloga.

Aun así, es importante mencionar que la EMA y ECDC toman en cuenta solo la combinación de vacunas aprobadas en la Unión Europea, es decir, las producidas por Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson y AstraZeneca.

De acuerdo con Thalía García Téllez, inmunoviróloga del Centro de Investigación Clínica en Vacunología del Hospital Cochin de París, Francia, la recomendación se basa en datos hasta ahora publicados en las revistas arbitradas e investigaciones aún no revisadas por pares.

Por eso es importante aclarar que “la OMS emitió una recomendación basada en los pocos estudios de compatibilidad de vacunas. No es que haya recomendación para mezclarlas, sino que se observó que una combinación específica en particular es segura y eficaz”. 

Esta combinación es de biológicos de ARNm (como Pfizer y Moderna) con adenovirus (como Astra Zeneca). “Es la única combinación que se estudió y se publicó, y la única que muestra que es eficaz cuando se combina una primera dosis de AstraZeneca, con una segunda dosis de BioNTech, Pfizer, por ejemplo”, explicó.

3.  Aunque son pocos, hay estudios que muestran eficacia al combinar

La base de la combinación más estudiada: Pfizer o Moderna con Astra Zeneca, es que ambas activan la producción de células T que se encargan de combatir la infección del virus.

“Las vacunas de ARNm tienden a generar mayor inmunidad por linfocitos T. Se observa  una respuesta más fuerte de anticuerpos con las vacunas de adenovirus, y aún más fuerte celular con las de ARN”, explica Dania Colin Castelán, especialista en ciencias biomédicas.

Más claro: las vacunas de vectores virales (adenovirus) y ARNm producen niveles de anticuerpos contra el virus y una respuesta de células T más alta que usando la misma vacuna (vacunación homóloga) ya sea en régimen primario o de refuerzo. 

Uno de los primeros ensayos clínicos sobre la combinación de vacunas fue el llamado “CombiVacs”, realizado en julio del 2021 en España por el Instituto de Salud Carlos III, en cuya fase 2 se evaluó la reacción de 676 personas de cinco hospitales de España, ante vacunación combinada. 

Todos fueron adultos menores de 60 vacunados con una dosis única de AstraZeca, entre ocho y 12 semanas antes. Un total de 441 personas recibió una segunda dosis de Pfizer y otras 221 -como grupo de control-, no tuvo ninguna otra vacuna. 

En el estudio se halló que el 100% de los participantes mostraron anticuerpos neutralizantes entre ocho a 14 días después de la administración de la vacuna. También se observó que la inmunidad celular se potencia  y podría ser mayor a la observada en pautas de dos dosis de una misma vacuna.

“Com-COV” es otro de los ensayos con la propuesta de la vacunación heteróloga. El equipo de investigadores de la Universidad de Oxford en Reino Unido evaluó en 830 voluntarios mayores de 50 años la combinación de Pfizer con AstraZeneca en un intervalo de cuatro a doce semanas entre una y otra. 

Los resultados publicados a finales de junio del 2021 demostraron que ese esquema produjo una respuesta tanto de anticuerpos como de células T en el sistema inmunitario en forma superior a dos dosis de AstraZeneca. 

Además, ese grupo de investigación obtuvo resultados favorables también en estudios de combinación de AstraZeneca con Novavax o Moderna y de Pfizer seguido de Novavax o Moderna.

Colín Castelán considera que, aunque la eficacia de la combinación es alentadora, faltan más estudios sobre su seguridad y cómo combinar todas las demás vacunas: “no hay un ensayo clínico fase 4 de la combinación de vacunas de ninguno de los fabricantes. Se está basando en las tecnologías de cada una. No hay un esquema formal de cómo combinar las vacunas”, explicó.

Además, “lo que se vio al administrar una primera dosis de Astra y no de Pfizer es que funciona tanto o mejor que dos dosis de Astra y muy cercano a dos dosis de Pfizer” señaló.

Es importante apuntar que este esquema se hizo específicamente para personas que presentaron complicaciones cardiacas de la vacuna AstraZeneca, “por lo que se buscó una solución que se podía aplicar a estas personas que requerían el esquema de dos dosis, pero que pudieran desarrollar un evento cardiaco” indicó por otra parte García Téllez.

Otra prueba realizada en la Universidad de Suecia, publicada en 2021 en The Lancet, mostró resultados similares a los antes señalados: la vacunación heteróloga tenía 67% y 79% de efectividad contra la infección sintomática de SARS-CoV-2. 

La prueba consistió en aplicar en 94 mil 569 personas el esquema de AstraZeneca como primera dosis y una vacuna de ARNm (ya sea Pfizer o Moderna) como segunda dosis, la cual se asoció con una eficacia significativamente mayor en comparación con el 50% de eficacia de la vacunación homóloga.

La Universidad de Lyon en Francia, publicó en octubre del 2021, los datos de dos mil 512 trabajadores de la salud que recibieron la misma combinación: AstraZeneca-Pfizer, y otros mil que recibieron dos dosis de esta última. El equipo demostró que la tasa de infección en el grupo de fórmulas combinadas era la mitad en comparación con el grupo que recibió dos dosis de Pfizer.

Para García Téllez “esos son los estudios de compatibilidad de vacunas, ninguna otra combinación ha sido publicada que funcione o que sea segura. Hay evidencia anecdótica, no hay estudios o ensayos clínicos publicados aún”.

Por su parte, el Fondo Ruso de Inversión Directa, el grupo R-Pharm y AstraZeneca anunciaron  un estudio sobre combinación de Sputnik V y AstraZeneca con dos grupos de 100 voluntarios cada uno en Rusia y Azerbaiyán. Como resultados provisionales destacaron la ausencia de efectos adversos graves lo que “indica la seguridad en la combinación de las vacunas” frente a la necesidad de vacunar a la población mundial., 

Otro estudio de la Universidad de Oxford probó una combinación entre CoronaVac con refuerzo de vector viral y ARNm. Si bien los refuerzos con la misma vacuna aumentaron los anticuerpos, los resultados fueron mejores al mezclar con una vacuna diferente.

Con base en esos datos, la OMS sugiere utilizar una dosis de refuerzo de vacunas de ARNm (Pfizer o Moderna) o una de las vacunas de vector viral (AstraZeneca, Vaxzevria/COVISHIELD o Janssen), que están incluidas en la lista OMS de uso de emergencia, y siempre en función de la disponibilidad de cada producto.

Conclusión -hasta ahora-: combinar es mejor que carecer de vacunas

La evidencia con que contamos actualmente favorece los distintos esquemas descritos y aunque falta medir más la eficacia y seguridad de otras combinaciones, es viable señalar que ante la irregular distribución y disponibilidad de vacunas es mejor mezclar que dejar a grandes grupos de población sin dosis de refuerzo. 

Así lo explica García Téllez: “tener diferentes plataformas de vacunación en un esquema nos ofrece un repertorio más amplio de la respuesta inmune que podemos generar. Si tenemos una vacuna con un vector, otra con ARNm, combinarlas nos daría un espectro más amplio para nuestra respuesta inmune”. 

Referencias 

1.  https://ourworldindata.org/covid-vaccinations
2. Información de la vacuna – Vacuna covid
3. https://tecreview.tec.mx/2021/10/07/ciencia/los-mexicanos-que-decidieron-combinar-vacunas/ 
4. Así es como se deben combinar las vacunas contra el covid-19, según la OMS – El Financiero
5. Estas son las combinaciones de la vacuna contra el covid-19 aprobadas (cnn.com)
6. La OMS pide combinar vacunas diferentes para mejorar la respuesta contra el covid (abc.es)
7. La OMS pide combinar vacunas diferentes para mejorar la respuesta contra el covid | Lomásleído – covid (headtopics.com)
8. https://www.prensa-latina.cu/2022/01/19/oms-aboga-por-combinacion-de-diferentes-vacunas-anticovid-19
9. Interim recommendations for heterologous covid-19 vaccine schedules: interim guidance, 16 December 2021 (who.int)
10. Recomendaciones conjuntas de la EMA y el ECDC sobre vacunación heteróloga frente a la covid-19 – Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (aemps.gob.es)
11. Ensayo CombivacS: la vacunación combinada también potencia la inmunidad celular (isciii.es)
12. Immunogenicity and reactogenicity of BNT162b2 booster in ChAdOx1-S-primed participants (CombiVacS): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial – The Lancet
13. EnsayoCombivacSLaVacunación_21.pdf (isciii.es)
14. Publications | Com-CoV (comcovstudy.org.uk)
15. Immunogenicity and reactogenicity of heterologous ChAdOx1 nCoV-19/mRNA vaccination | Nature Medicine
16. Effectiveness of heterologous ChAdOx1 nCoV-19 and mRNA prime-boost vaccination against symptomatic covid-19 infection in Sweden: A nationwide cohort study – ScienceDirect
17. Immunogenicity and efficacy of          heterologous ChAdOx1–BNT162b2 vaccination | Nature